Десмоидная фиброма

Материал из МедиВики
Перейти к: навигация, поиск

Содержание


Десмоидная фиброма (ДФ) представляет собой особо редкую патологию соединительной ткани. Среди всех новообразований на их долю приходится 0,03–0,13%, среди опухолей мягких тканей — не более 3,5%. На продолжительность жизни данное заболевание не влияет.

Эпидемиология

Согласно современной гистологической классификации опухолей мягких тканей ВОЗ, десмоиды относят к группе фиброматозов – опухолеподобных фибробластических поражений неясного генеза. Своеобразие десмоидов заключается в том, что полностью лишённые микроскопических признаков злокачественности и никогда не дающие метастазов, они склонны к частому рецидивированию (нередко многократному) и агрессивному местно-деструктирующему росту. Из-за этого диссонанса среди онкологов общепризнано мнение о промежуточном положении десмоидов между доброкачественными и злокачественными опухолями.

ДФ поражают в основном молодых работоспособных лиц. Среди них преобладают девушки и женщины. Соотношение мужчин и женщин, по данным литературы, в среднем колеблется от 1:4 до 1:8. Пик заболеваемости приходится на 20–40 лет (репродуктивный возраст). У детей опухоль встречается относительно редко, средний возраст 9 лет.

Десмоиды могут локализоваться где угодно. Первоначально описаны десмоиды передней брюшной стенки – абдоминальные десмоиды. В дальнейшем стали появляться публикации о подобных же по морфологическому строению опухолях, локализующихся в различных отделах мягких тканей. Таким образом, исторически сложилось так, что ДФ условно разделили на две группы: истинные, или абдоминальные десмоиды (АД), и экстраабдоминальные десмоиды (ЭД). Изучение морфологического строения позволило сделать вывод об их идентичности.

По частоте встечаемости ЭД составляют 65–80%, АД – 35–20%. Из ЭД более распространены десмоиды мягких тканей верхних конечностей, плечевого пояса, шеи, ягодиц. Несколько реже встречаются десмоиды нижних конечностей и грудной клетки, далее следуют десмоиды забрюшинного пространства, брыжейки и сальника.

Применительно к десмоидам выявлены следующие закономерности: заболеваемость ДФ среди женщин в 4 раза выше, чем среди мужчин; женщины принадлежат в основном к эстрогендоминирующему типу; описаны случаи самопроизвольной регрессии опухоли с наступлением климакса. У многих пациенток отмечено начало или ускорение роста десмоида в период полового созревания или на фоне беременности. На сегодняшний день наиболее важными из этиологических факторов считают патологические изменения соединительной ткани в связи с нарушениями наследственных механизмов на фоне гиперэстрогенемии. Все вышесказанное послужило основанием для применения гормонотерапии при данном заболевании.

Скрининг

Определение концентрации эстрадиола в сыворотке периферической крови пациента.

Классификация

Поскольку десмоиды не включены в разряд злокачественных опухолей, формально классификация, принятая для сарком мягких тканей, не должна использоваться при данной патологии. Вместе с тем протяжённость поражения при этих новообразованиях – важный пргностический признак и во многом определяет лечебную тактику. Поэтому разработана классификация, основанная на подразделении десмоидов по наибольшему размеру на 4 группы (см. таблицу).

Группа Наибольший размер опухоли, см
А До 5
Б От 5 до 10
В От 11 до 20
Г Более 20

Диагноз

Клинически ДФ – это инфильтраты без чётких границ, довольно плотные на ощупь, реже узловые образования, не спаянные с кожей. Первоначально опухоль распространяется вдоль одной мышцы, но по мере роста и вовлечения в процесс новых мышечных групп теряет подвижность и становится крупнобугристой. Возможны случаи множественных зачатков ДФ с последующим слиянием узлов. Кроме того, десмоиды способны распространяться в виде спикул на большое расстояние от основного массива. Ведущий клинический симптом – наличие опухолевого инфильтрата, причём у 2/3 больных это может быть первым и единственным симптомом заболевания. Боль и нарушение чувствительности – довольно поздние симптомы, связанные с вовлечением в процесс нервных ветвей, поскольку десмоиды склонны к периневральному распространению. При локализации опухоли на конечности характерно ограничение подвижности в суставах вплоть до развития контрактуры. По мере роста опухоль может подрастать к костям, нередко разрушая при этом надкостницу. АД могут распространяться на органы брюшной полости и сдавливать кишечник, что может стать причиной кишечной непроходимости. Симптомы кишечной непроходимости характерны также для дес-моидов, локализующихся в области брыжейки. При десмоидах, расположенных в полости малого таза, на первое место могут выходить симптомы сдавления мочевого пузыря, прямой кишки, подвздошных сосудов с последующим их тромбозом и отёком нижних конечностей.

Многообразие клинических особенностей больных ДФ показало, что без тщательно разработанной программы исследований невозможно сделать вывод об адекватном, патогенетически обоснованном методе лечения. В связи с этим необходимо пользоваться комплексной программой обследования больных, направленной на уточнение объёма поражения.

  • Осмотр больного и пальпация первичного очага.
  • УЗИ, включая УЗИ органов малого таза у женщин.
  • Рентгенография мягких тканей (по показаниям).
  • КТ (по показаниям).
  • Колоноскопия и гастроскопия, так как в 15% случаев ДФ сочетается с полипозом толстой кишки.
  • Для уточнения истинных границ опухоли используют УЗИ, КТ и рентгенографию мягких тканей. Помимо этого, УЗИ применяют у всех женщин для исследования полости малого таза с целью исследования яичников в зависимости от фазы менструального цикла с учётом стандартных физиологических колебаний концентрации половых гормонов в крови до начала лечения: первое исследование на 5–6-й день менструального цикла, второе после овуляции, во вторую фазу менструального цикла (за 7–5 дней до начала менструации); в процессе лечения и при динамическом контроле.
  • КТ используют по показаниям как дополнение к УЗИ, когда опухоль больших размеров и возникает подозрение на распространение в соседние анатомические структуры, а также при локализации опухоли в грудной и брюшной полости и малом тазу.
  • Сбор гинекологического анамнеза (у женщин):
    • возраст менархе;
    • характеристика менструального цикла;
    • число беременностей (включая выкидыши и аборты), как они

протекали; характеристика родов.

  • Изучение показателей липидного обмена:
    • обязательное определение массо-ростового индекса;
    • определение соотношения объёма талии и бёдер;
    • характеристика роста волос, наличие стрий.

Женские половые гормоны в числе других биологических эффектов обладают анаболическим свойством в отношении белкового обмена и жиродепонирующим эффектом, способствуя отложению подкожной жировой клетчатки по женскому типу. У данных больных выявлены следующие закономерности: избыточное развитие молочных желёз; белизна кожи; наличие стрий (имеются в виду полосы деструкции, striae distrofica, свидетельствующие о гипоталамическом происхождении нарушений трофики кожи, сопровождающих гипоталамическое же ожирение); удлинение менструального цикла свыше 30 дней; обильные менструации. У всех мужчин наблюдают отложение подкожной жировой клетчатки по женскому типу и гинекомастию. Это доказывает, что они в большинстве случаев относятся к эстрогендоминирующему конституционному типу.

Лабораторные исследования

Определение в сыворотке периферической крови пациента гормона эстрадиола (Е2) вне зависимости от пола и возраста на всех этапах лечения. У пациентов, страдающих ДФ, уровень эстрадиола повышен в 70% случаев.

Дифферинциальная диагностика

Отсутствие симптомов, характерных только для ДФ, не позволяет на основании осмотра, пальпации и анамнестических данных отвергнуть или установить диагноз. Необходимы дополнительные исследования, направленные на морфологическую верификацию диагноза. При ДФ чрезвычайно важна правильная постановка морфологического диагноза до начала лечения. В то же время ошибок в диагностике очень много. Причина этого кроется в относительной редкости десмоидов. Следует помнить, что цитологическая диагностика десмоидов неинформативна, так как многие пунктаты слишком скудны для оценки, а в ряде случаев пустые (из-за малоклеточности). Для постановки диагноза необходима ножевая биопсия. В этом случае кусочки новообразования для исследования нужно брать с прилежащими тканями, поскольку их состояние – важный ориентир при дифференциальной диагностике с фибросаркомой и фибромой. При микроскопическом исследовании десмоидов видно, что опухоль состоит из большого числа коллагеновых волокон, образующих широкие пучки. Между волокнами располагаются клетки типа фиброцитов и фибробластов, вытянутые, с одинаковыми по форме и размерам небольшими ядрами, бледно окрашивающимися стандартными красителями. Количество клеток крайне мало. Соотношение волокнистой ткани и клеточных элементов не бывает постоянным даже в пределах одной опухоли. Следует отметить, что неправильных или гиперхромных ядер нет, митозы крайне редки, сама опухоль полностью лишена капсулы. По периферии новообразований отмечают глубокое проникновение лентовидных тяжей между мышечными волокнами, в жировую клетчатку. Фиброзная ткань изолирует мышечные волокна друг от друга, приводя к их атрофии. Признаки атрофии пограничных с новообразованием мышц следует считать патогномоничными для десмоидов.

Таким образом, отличия ДФ от фибросарком достаточно чётко сформулированы: десмоид отличается аппозиционным ростом с последовательным вовлечением в процесс межмышечных прослоек, при этом регенерация атрофированных мышц идёт не только по периферии, но и в центре опухоли. В злокачественных опухолях пролиферативные процессы наиболее выражены по периферии новообразований, у десмоидов – в центре. Микроскопическая картина при фибросаркоме характеризуется большей клеточностью и наличием незрелых фибробластов с большим числом митозов.

Митотический индекс при фибросаркомах превышает таковой при десмоидах в 5–7 раз, а число атипических митозов достигает 50%. Кроме того, степень атипии митозов в фибросаркомах значительно более выражена. Низкая митотическая активность, отсутствие или незначительное число патологических митозов, отсутствие клеточной атипии, зрелый клеточный состав позволяют относительно легко на уровне световой микроскопии отдифференцировать десмоиды от фибросарком.

Лечение

Цель лечения

  • Снижение частоты рецидивов.
  • Улучшение качества жизни больных.
  • Уменьшение инвалидизации пациентов.

Самостоятельная гормонотерапия – средство профилактики рецидива после излечения.

Показания к госпитализации

Необходимость проведения хирургического и/или лучевого лечения.

Медикаментозное лечение

Если после обследования у пациентов выявлены нарушения гормонального статуса, то лечение начинают с гормонотерапии. У женщин начинают гормонотерапию с приёма антиэстрогена тамоксифена из расчёта 1 мг/кг массы тела ежедневно. Так как данный препарат может привести к образованию фолликулярной кисты (которая сама по себе способна продуцировать Е2), через месяц проводят УЗИ малого таза. Если фолликулярная киста образовалась, пациентку переводят на золадекс 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней не более 6 инъекций; если этого не произошло, продолжают приём тамоксифена. Мужчины получают только тамоксифен. Ввиду многоообразия клинических вариантов ДФ лечебная тактика должна быть сугубо индивидуальной. При составлении алгоритма консервативного лечения рекомендуют ориентироваться на пол пациента, показатели концентрации половых гормонов в динамике, у женщин на динамике состояния яичников пальпаторно и по данным УЗИ, объём поражения, его локализацию, количество узловых образований. Если у пациента нет изменений гормонального статуса и/или нет ответа опухоли на гормонотерапию, методом выбора становится химиотерапия (при большом объёме поражения, множественности зачатков) или лучевая терапия (при единичном, небольшом по объёму узле).

При проведении химиотерапии используются два препарата – винбластин и метотрексат. Химиотерапию проводят по следующей схеме: винбластин 10 мг 1 раз в неделю, метотрексат 30 мг 1 раз в неделю непрерывным курсом до года. Использовать данные препараты необходимо с учётом их токсичности (винбластин может вызвать лейкопению, метотрексат – мукозиты, кроме того, возможно токсическое влияние на печень), перед каждым введением химиопрепаратов проводят строгий контроль за картиной периферической крови. Если количество лейкоцитов периферической крови снижено до 2,5×109/л, то дозу винбластина снижают до 5 мг в неделю, метотрексат применяют в тех же дозах. Если количество лейкоцитов ниже 2,5×109/л, винбластин отменяют до восстановления картины крови, метот-рексат вводят в тех же дозах. Один раз в 2 нед проводят биохимическое исследование крови. Если у пациента возникают воспалительные явления на слизистых оболочках (гастриты, стоматиты, диарея), то метотрексат отменяют до их купирования, а винбластин продолжают вводить в дозе 10 мг в неделю. При такой тактике преследуют цель непрерывного введения препаратов. Конечно, иногда возникают реакции на слизистой оболочке и изменена картина крови; тогда лечение временно прекращают до восстановления нарушенных изменений.

При использовании лучевой терапии по радикальной программе для получения стойкого эффекта необходимо подведение суммарной очаговой дозы (СОД) 60–65 Гр. Методика дробления дозы существенной роли не играет. Экономически оправдано облучение по 4,5 Гр 2 раза в неделю. Наиболее часто используют методику классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю. При применении радикальной лучевой терапии обязателен расщеплённый курс. Следует отметить, что, в отличие от злокачественных опухолей, интервал между частями расщеплёнными курсами лучевой терапии (как, впрочем, и интервал между предоперационным облучением и операцией) целесообразно увеличить до 2,5–3 мес. Во-первых, при ДФ не существует угрозы репопуляции опухоли; во-вторых, полностью восстанавливаются окружающие нормальные ткани и реализуется эффект от проведённого курса облучения в виде уменьшения размеров и ограничения опухоли, что создаёт более выгодные условия для проведения оперативного лечения либо лучевой терапии меньших объёмов (на остаточную опухоль). В случае лучевой терапии при комбинации с оперативным вмешательством достаточно подведения СОД 40–46 Гр.

Дальнейшее ведение пациентов очень индивидуально и зависит от ответа опухоли на лечение. В случае остаточной опухоли в течение года мы не исключаем возможность оперативного удаления десмоида; а при большом объёме поражения в ряде случаев допускаем неполное удаление опухоли. На сегодняшний день необходимо руководствоваться следующим алгоритмом лечения больных с ДФ.

Абдоминальные десмоиды

  • При небольших резектабельных опухолях лечение начинают с операции, в случае сомнения в радикализме её присоединяют послеоперационную лучевую терапию или гормонохимиотерапию (при гиперэстрогении обязателен параллельный приём тамоксифена). Рекомендуют широкое иссечение опухоли и тщательную ревизию раны, поскольку опухоли без чётких границ имеют зачастую отростки в виде длинных тяжей, уходящих под мечевидный отросток и/или в надлобковую зону. При больших дефектах передней брюшной стенки предпринимают пластическое закрытие местными тканями или сетками из пластических материалов.
  • При нерезектабельных опухолях лечение начинают с гормонохимиотерапии. При остаточной опухоли метод выбора является операция или лучевая терапия.

Экстраабдоминальные десмоиды

  • Самостоятельное оперативное лечение не показано независимо от локализации и размера опухоли (за исключением случаев, когда отсутствует морфологическое подтверждение диагноза как заключительный этап диагностики). При отсутствии морфологического подтверждения диагноза выполняют операцию с последующем послеоперационным облучением по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40–46 Гр. Если операцию выполняют нерадикально, то маркируют остаток опухоли, на него подводят дозу 60–65 Гр.
  • При ограниченных узловых поражениях показана лучевая терапия (при гиперэстрогении обязателен параллельный приём тамоксифена).
  • При наличии опухолевых инфильтратов большого размера лечение начинают с гормонохимиотерапии с контролем 1 раз в 3 мес (но не более 1 года). В случае остаточной опухоли на любом этапе можно завершить лечение лучевой терапией либо операцией.

Обучение пациента

При проведении гормонотерапии у женщин следует обращать внимание на изменение менструального цикла (если пациентка репродуктивного возраста), любое изменение самочувствия.

При проведении химиотерапии необходимо обращать внимание на изменения слизистых оболочек.

При проведении лучевой терапии нужно обращать внимание на изменение поверхностных тканей в зоне облучения (жжение, сухость, покраснение).

Дальнейшее ведение

Пациента оставляют под наблюдением онкологического учреждения. Необходмы контрольные осмотры с обязательным исследованием концентрации эстрадиола в сыворотке периферической крови.

  • 1-й год после окончания лечения – каждые 3 мес.
  • 2-й год – каждые 6 мес.
  • В дальнейшем – один раз в год

Прогноз

Относительно благоприятный.

Профилактика

Нет.


Комментарии к странице «Десмоидная фиброма»:
You need JavaScript enabled for viewing comments
Личные инструменты
Пространства имён

Варианты
Действия
Навигация
Болезни
Лекарства
Приложения
Дополнения
Инструменты