Рак кожи

Материал из МедиВики
Перейти к: навигация, поиск

Содержание


Заболеваемость

Рак кожи составляет приблизительно 10 % в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России. Заболеваемость раком кожи в динамике имеет тенденцию к росту — в 1992 г. соответствующий интенсивный показатель составлял 23,9 на 100 000 населения, в 2001 г. — 34,4 на 100 000 населения. Прирост за десять лет составил 44 %, среднегодовой темп прироста — 4,4 % (Чиссов В. И. и др., 2003). Рак кожи одинаково часто поражает людей обоего пола и встречается преимущественно в пожилом возрасте. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака кожи в России в 1992 г. составлял 66,3 года, в 2001 г. — 67,4 года. Чаще болеют лица со светлой кожей, проживающие в южных странах и областях и проводящие много времени на открытом воздухе. Наибольшие показатели заболеваемости раком кожи в России в 2001 г. были зарегистрированы в Южном Федеральном округе — Республике Адыгея (69,6 на 100 000 населения), Астраханской области (58,6 на 100 000 населения), Ставропольском крае (57,6 на 100 000 населения).

Показатели смертности от рака кожи являются одними из самых низких среди остальных нозологических форм злокачественных новообразований. В 1992 г. интенсивный показатель смертности населения России от новообразований кожи составлял 2,2 на 100 000 населения, в 2001 г. — 3,1 на 100 000 населения.

Способствующие факторы

Среди факторов, способствующих возникновению рака кожи, прежде всего следует отметить продолжительное и интенсивное воздействие на кожу солнечного излучения. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что почти в 90 % случаев рак кожи локализуется на открытых участках кожи области головы и шеи, наиболее интенсивно подвергающихся инсоляции. Местное воздействие различных групп химических соединений, обладающих канцерогенным влиянием (мышьяк, горюче-смазочные материалы, деготь), ионизирующее излучение также относятся к факторам, способствующим возникновению рака кожи. Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов, на фоне которых возможно развитие злокачественного процесса, можно отнести к факторам, повышающим риск возникновения новообразований кожи.

Факультативный и облигатный предраки кожи

Возникновению рака кожи предшествуют различные предопухолевые заболевания и патологические процессы, которые называют предраками. Облигатные предраки почти всегда подвергаются злокачественной трансформации. К облигатным предракам кожи относят следующие заболевания:

  • пигментная ксеродерма;
  • болезнь Боуэна;
  • болезнь Педжета;
  • эритроплазия Кейра.

Факультативные предраки иногда могут перейти в рак при стечении определенных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. К факультативным предракам относятся:

  • кожный рог;
  • кератоакантома;
  • старческий (солнечный, актинический) кератоз;
  • старческая (себорейная) кератома;
  • поздние лучевые язвы;
  • трофические язвы;
  • мышьяковистые кератозы;
  • рубцы;
  • поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифилисе.

Рассмотрим более подробно характеристику отдельных форм предраковых заболеваний кожи. Пигментная ксеродерма является заболеванием с аутосомно-рециссивным типом наследования. Первые ее проявления наблюдаются в раннем детском возрасте. Для нее характерна патологическая чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению. В течение заболевания выделяют 3 периода:

  1. эритемы и пигментации;
  2. атрофии и телеангиэктазий;
  3. новообразований.

Открытые участки тела, подвергающиеся действию солнечного света, при пигментной ксеродерме покрываются веснушками и красными пятнами. Даже кратковременное пребывание на солнце приводит к отечности и гиперемии кожи. В дальнейшем эритематозные пятна увеличиваются в размерах и темнеют. Появляется шелушение и атрофия кожи. Кожа приобретает пестрый вид за счет чередования красных и коричневых пятен, Рубцовых изменений, атрофичных участков и телеангиэктазий. В последующем обнаруживаются папилломы, фибромы. Малигнизация пигментной ксеродермы в рак, меланому или саркому наступает в 100 % случаев. Большая часть больных умирает в возрасте 15-20 лет.

Болезнь Боуэна

Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Поражаются любые участки тела, но чаще туловище. Проявляется в виде одиночной бляшки бледно-розового или фиолетового цвета до 10 см в диаметре. Края опухоли четкие, немного возвышаются над уровнем кожи, поверхность покрыта корочками и шелушится, местами эрозирована и атрофична. Заболевание характеризуется медленным ростом очага поражения. Болезнь Боуэна в 100 % случаев перерождается в плоскоклеточный рак и может сочетаться с раком внутренних органов.

Эритроплазия Кейра

Эритроплазия Кейра является вариантом болезни Боуэна с локализацией на слизистых оболочках. Чаще болеют мужчины, не подвергавшиеся циркумци-зии. Является достаточно редким заболеванием. Макроскопически проявляется в виде бляшки ярко-красного цвета с резкими границами, слегка приподнятыми краями. При переходе в плоскоклеточный рак границы бляшки становятся неровными, появляется эрозия, а затем язва, покрытая фибринозной пленкой или геморрагическими корками.

Болезнь Педжета

Болезнь Педжета наиболее часто локализуется в области соска молочной железы, реже — в области гениталий, в промежности, в подмышечных впадинах. Макроскопически представляет собой красного или вишневого цвета, овальной формы, с четкими границами бляшку. Поверхность бляшки эрозирована, мокнет, местами покрыта корками. Больных беспокоит жжение и зуд. При поражении молочной железы характерны односторонность поражения, втяжение соска и серозно-кровянистые выделения из него. Это особая разновидность рака. Раковые клетки (клетки Педжета) находятся в эпидермисе и в протоках потовых или молочных желез. В дерме наблюдаются только признаки хронического воспаления.

Старческий кератоз

Старческий (солнечный, актинический) кератоз наблюдается чаще у мужчин старше 50 лет и локализуется на открытых участках тела. Выглядит как скопление ороговевших чешуек желто-коричневого цвета, округлой формы, не более 1 см в диаметре. Удаление чешуек болезненно и затруднено, так как они спаяны с подлежащей кожей. При снятии чешуек обнажается эрозивная поверхность или атрофичное пятно. О злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак свидетельствует появление зуда, болезненности, инфильтрации, изъязвления и кровоточивости в области очага поражения.

Старческая кератома

Старческая (себорейная) кератома — это часто встречающаяся улиц пожилого и старческого возраста эпителиальная опухоль. Располагается на закрытых участках тела. Очаги поражения множественные, растут медленно, достигая 1-2 см в диаметре. Старческая кератома представляет собой плоскую или бугристую бляшку, овальной или круглой формы, с четкими границами, коричневого или серо-черного цвета. Поверхность бляшки покрыта легко снимаемыми жирными корками, мелкобугристая, так как содержит роговые кисты (закупоренные волосяные фолликулы). Малигнизация старческой кератомы наступает редко. Для малигнизации характерно появление эрозии на поверхности и уплотнение ее основания.

Кожный рог

Кожный рог рассматривают как вариант старческого кератоза. Чаще возникает в местах частого травмирования кожи. Представляет собой плотное цилиндрическое или конусовидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, желто-коричневого или серого цвета, плотно спаянное с подлежащей кожей. Отличается медленным ростом, может достигать 4-5 см в высоту. При малигнизации в области основания кожного рога появляются краснота, уплотнение и болезненность.

Меры профилактики рака кожи

  1. Своевременное лечение предраковых заболеваний кожи.
  2. Исключение длительной и интенсивной инсоляции.
  3. Соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения.
  4. Соблюдение мер безопасности при производстве химических веществ (азотной кислоты, бензола, поливинилхлорида, пестицидов, пластмасс, фармацевтических препаратов).
  5. Соблюдение мер личной гигиены при работе с продуктами бытовой химии.

Гистологические разновидности рака кожи

Рак кожи исходит из клеток росткового слоя эпидермиса. Базально-клеточныи рак (базалиома) составляет до 75 % всех раковых заболеваний кожи. Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя кожи. Опухоль отличается медленным, местно-деструирующим ростом, не метастазирует. Может прорастать и разрушать окружающие ткани. В 90 % случаев располагается на лице. Могут наблюдаться первично-множественные базалиомы.

Плоскоклеточный рак встречается значительно реже базально-клеточного и часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Состоит из атипичных клеток, напоминающих шиповатые. Опухоль может локализоваться на любых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метаста-зированию. Лимфогенно метастазирует в регионарные лимфатические узлы в 5-10 % случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости.

Еще реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и сальных желез кожи.

Стадии рака кожи

Стадирование рака кожи проводится согласно Международной клинической классификации по системе TNM (1997).

Клиническая классификация

Т — первичная опухоль

  • Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  • Т0 — первичная опухоль не определяется.
  • Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
  • Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
  • Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.
  • Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
  • Т4 — опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости.

Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация проводится по наибольшей, а число опухолей указывается в скобках — Т2 (5).

N — регионарные лимфатические узлы

  • Nх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
  • N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
  • N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М — отдаленные метастазы

  • Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
  • М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
  • М1 — имеются отдаленные метастазы.

Патологическая классификация рТNМ

Категории рТ, рN и рМ соответствуют категориям Т, N и М. G — гистопатологическая дифференцировка

  • Gх — степень дифференцировки не может быть установлена.
  • G1 — высокая степень дифференцировки.
  • G2 — средняя степень дифференцировки.
  • G3 — низкая степень дифференцировки.
  • G, недиффернцированные опухоли.

Клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака

Базально-клеточный рак

Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную, язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом.

Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы. Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая 5-10 мм в диаметре. На его поверхности часто можно видеть телеангиоэктазии. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально-клеточного рака.

Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями. Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением.

Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются одна или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть — распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В развитии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсутствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.

На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы. Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва при базалиоме кожи округлой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообраз-ные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.

Встречаются и первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горлина, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринными, психическими нарушениями и патологией костного скелета.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак кожи отличается своим клиническим течением от база-лиомы. При плоскоклеточном раке больные предъявляют жалобы на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного компонента вследствие инфицирования возникают боли.

Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки. Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими ее со всех сторон в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так и в глубину.

Раковый узел напоминает по внешнему виду цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобугристая. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост данной формы плоскоклеточного рака кожи быстрый.

Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется по поверхности, а позднее и в подлежащие ткани. Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.

В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов.

Методика обследования больных (осмотр, пальпация, биопсия)

Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного и дополнительных методов обследования. Особенно важное значение следует придавать тщательному осмотру не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпации регионарных лимфатических узлов. Осмотр патологических участков на коже следует проводить с применением увеличительной лупы.

Цитологическое и гистологическое исследования являются окончательным этапом диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делаются на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла.

Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики, так же как при любых хирургических вмешательствах. Кожу в области пункции тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем. После попадания иглы в опухоль правой рукой начинают оттягивать поршень, а левой рукой вращательными движениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли. Пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц снимают в положении максимально оттянутого поршня, после чего извлекают иглу. В оттянутом состоянии поршня вновь надевают иглу, быстрым толчком поршня выдувают ее содержимое на предметное стекло и из полученной капли пунктата приготовляют мазок.

При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированнои ткани, не содержащей опухолевых клеток.

Лечение рака кожи

При лечении рака кожи используются следующие методы:

  • лучевой;
  • хирургический;
  • лекарственный;
  • криодеструкция;
  • лазерная коагуляция.

Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации опухоли. Лучевое лечение применяют для лечения первичного опухолевого очага и # регионарных метастазов. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Т1) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 5 0-75 Гр. При больших и инфильтративных опухолях (Т2, Т3, Т4) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию в СОД 5 0-70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную гамма-терапию в СОД 3 0-40 Гр, как этап комбинированного лечения.

Хирургическое лечение применяют для лечения первичного очага и регионарных метастазов. Его используют как самостоятельный метод радикального лечения первичной опухоли (Тх, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, при раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размере первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края базалиомы 0,5-1,0 см, а плоскоклеточного рака— 2-3 см. Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местными тканями, а большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняются операции лимфаденэктомии.

Местная химиотерапия (0,5% омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая мази) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом.

Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Т1; Т2), рецидивах. Этим методам следует отдавать предпочтение при опухолях вблизи костных и хрящевых тканей.

При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрусталика, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за особенностей кровоснабжения, дефицита местных тканей для последующей пластики. В этой ситуации весьма положительные результаты могут быть получены при использовании фотодинамической терапии (ФДТ).

Прогноз

Прогноз определяется стадией заболевания и в значительной степени зависит от гистологического строения и степени дифференцировки опухоли, формы роста и размера опухоли, наличия метастазов. При I—II стадиях излечение наступает у 100 % больных раком кожи (Чиссов В. И., 2002).


Комментарии к странице «Рак кожи»:
You need JavaScript enabled for viewing comments
Личные инструменты
Пространства имён

Варианты
Действия
Навигация
Болезни
Лекарства
Приложения
Дополнения
Инструменты